贵州省心理健康教育协会第二届会员注册登记表
（2014年11月—2019年第二届会员注册登记表）
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月： |
民族： |
文化程度： |
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籍 贯 |
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党派 |
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婚否 |
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联系电话 |
手机： E-mail: |
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工作单位详细
地址、邮编 |
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工
作
单
位 |
名 称 |
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职务： 职称： |
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做何专业工作 |
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社会兼职 |
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懂何种外语 |
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主要工作经历：
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主要专业代表性成果：
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本人自愿加入省心理健康教育协会，愿意遵守章程和内部管理制度，愿意交纳当届五年100元个人会费。 年 月 日 |
本人
签名 |
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两位介绍人签名
（往届会员不填写本栏） |
1、（签名，含时间）
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2、（签名，含时间）
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首次加入本会时间 |
年 月 |
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近五年取得的重要成果 |
1.在公开刊物发表论文： 篇；其中核心期刊 篇；出版著作： 本；
2.科研获奖成果：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国性奖 项。
3.教学获奖成果：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国或国家级 项。
4.工作先进荣誉：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国或国家级 项。 |
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审查
意见 |
同意该同志注册登记，成为贵州省心理健康教育协会2014年11月至2019年第二届理事会会员。
贵州省心理健康教育协会 （盖章）
负责人签字： 年 月 日 |
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注：1.本注册登记表电子版受理邮箱：1056208501@qq.com联系人袁宜教授，13984875945
2.纸质版与本人身份证正反面复印件、代表性论文成果等，与本表一起，用档案袋装好（封皮上写上本人姓名、工作单位、手机电话），每人一个，送交贵州省心理健康教育协会办公室，联系人袁宜教授，手机13984875945，邮编550001。地址：贵阳市宝山北路180号：贵州师大田家炳教育书院大楼七楼：贵州省心理健康教育协会。
3、要求同时提供的个人资料复印件清单如下：
1、身份证（正反面）复印件1份；
2、学历、学位证书、职称证书复印件一份；
3、代表性论文复印件一份；或代表性著作封面、版权页、目录复印件一份；
4、代表性科研成果获奖证书（若有），复印件一份；
5、代表性荣誉证书（若有），复印件一份；
6、主持或参加过的重要课题目录（若有），一份；
7、已发表的重要论文、著作目录，一份。