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工作单位详细

地址、邮编

工

作

单

位

名 称

职务： 职称：

做何专业工作

社会兼职

懂何种外语

主要工作经历：

主要专业成果：

专业特长：

业余特长：

本人自愿加入省心理学会，愿意遵守章程和内部管理制度，愿意交纳当届五年100元个人会费。 填表时间： 年 月 日

本人

签名

两位介绍人签名

（往届会员不填写本栏）

1、（签名，含时间）

2、（签名，含时间）

首次加入本会时间

年 月

近五年取得的重要成果

1.在公开刊物发表论文： 篇；其中核心期刊 篇；出版著作： 本；

2.科研获奖成果：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国性奖 项。

3.教学获奖成果：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国或国家级 项。

4.工作先进荣誉：县市级： 项；厅级： 项： 省级 项；全国或国家级 项。

审查

意见

同意该同志注册登记，成为贵州省心理学会2015年12月至

2020年第九届理事会会员。

贵州省心理学会 （盖章）

负责人签字： 年 月 日